Η έκθεση του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), που δημοσιοποιήθηκε σήμερα, αναλύει με λεπτομέρεια τις διαχρονικές παθογένειες των ελληνικών σιδηροδρόμων και την αλληλουχία ανθρώπινων λαθών που οδήγησαν στο τραγικό δυστύχημα των Τεμπών, όπου 57 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους.

Η έκθεση 178 σελίδων παρουσιάστηκε στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ, δύο χρόνια μετά την τραγωδία, από τον πρόεδρο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστο Παπαδημητρίου, τον προϊστάμενο μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ Κώστα Καπετανίδη, καθώς και τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης και στελέχη της ERA, Bart Accou και Fabrizio Carpinelli.

Άγνωστο καύσιμο

Ένα από τα βασικά θέματα της έκθεσης αφορά την πυρόσφαιρα που προκλήθηκε μετά τη σύγκρουση των δύο τρένων. Όπως αναφέρθηκε, οι προσομοιώσεις και οι ειδικές αναλύσεις υποδεικνύουν την πιθανή ύπαρξη άγνωστου καυσίμου, γεγονός που απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση. Σύμφωνα με την εκτίμηση των ειδικών, από τα 57 θύματα, 5 έως 7 πιθανότατα έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας της πυρκαγιάς που ακολούθησε τη σύγκρουση.

Ανεπαρκής χαρτογράφηση και απώλεια στοιχείων

Σοβαρές ανησυχίες εξέφρασαν οι ερευνητές σχετικά με την καταγραφή και διαχείριση του χώρου του δυστυχήματος. Η έλλειψη σωστής χαρτογράφησης οδήγησε στην απώλεια κρίσιμων πληροφοριών. Ο πρόεδρος του Οργανισμού, Χρήστος Παπαδημητρίου, υπογράμμισε πως η μη «ιεροποίηση» του σημείου και η απουσία του ΕΟΔΑΣΑΑΜ -που δημιουργήθηκε μετά την τραγωδία- οδήγησαν σε απώλεια σημαντικών στοιχείων. Από την πλευρά του, ο Κώστας Καπετανίδης τόνισε: «Το γεγονός ότι καταστράφηκαν στοιχεία μέσα σε τρεις ημέρες δεν έπρεπε να συμβεί και δεν πρέπει να επαναληφθεί».

«Η Επιτροπή δεν μπορεί να αποφανθεί αν οι παραλείψεις έγιναν εσκεμμένα ή από αμέλεια, αλλά καταγράφει ότι έγιναν όλα λάθος», πρόσθεσε ο κ. Παπαδημητρίου.

Τα λάθη του σταθμάρχη, τι δεν έκανε ο μηχανοδηγός

Το πόρισμα επισημαίνει και τα σημαντικά κενά σε προσωπικό και διαδικασίες ελέγχου. Όπως σημειώνεται, η καθυστέρηση στην εφαρμογή της σύμβασης 717, που αφορούσε την ανάπτυξη κρίσιμων συστημάτων ασφαλείας, διαδραμάτισε καθοριστικό ρόλο στην τραγωδία.

Επιπλέον, το ελληνικό σιδηροδρομικό δίκτυο είχε ήδη υποστεί σημαντικές επιπτώσεις από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν το 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτή η κατάσταση οδήγησε σε χρόνια προβλήματα στη συντήρηση του δικτύου, στη συνεχή υποβάθμιση των υποδομών και στη διαρκή έλλειψη προσωπικού.

Σύμφωνα με τους ερευνητές, το σύστημα δεν είχε καταφέρει να ανακάμψει πλήρως μέχρι τις αρχές του 2023, γεγονός που συνέβαλε στις συνθήκες που οδήγησαν στο δυστύχημα.

Όπως αναφέρει στην σύνοψή του το πόρισμα, ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62.

Στην ίδια σύνοψη σημειώνεται «αυτές οι ενέργειες και οι αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες».

Όπως σημειώνεται στο πόρισμα: «Τελικά, το δυνητικό εμπόδιο, όπου οι μηχανοδηγοί του IC-62 θα μπορούσαν να αντιδράσουν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των διακοπτών και της χορηγηθείσας εξουσιοδότησης κίνησης, χάθηκε. Αν και θα αναμενόταν να σταματήσουν μπροστά από τους λανθασμένα τοποθετημένους διακόπτες 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των διακοπτών που δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να εξηγήσει αυτό, είναι ότι δεν ήταν ασυνήθιστο φαινόμενο για τους μηχανοδηγούς να κατευθύνονται στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα κατά τη διάρκεια της ημέρας στο εν λόγω τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων, και για τους εμπλεκόμενους μηχανοδηγούς ακόμη και στο τμήμα που οδηγούσαν για να φτάσουν στο σταθμό Λάρισας, από το Παλαιοφάρσαλο».

Ολόκληρη η παρουσίαση και η συνέντευξη Τύπου:

 

 

 

Ολοκληρώθηκε η παρουσίαση

Σκοπός μας δεν ήταν να εστιάσουμε στην πυροσφαιρα και τα αιτία της. Αυτό είναι αποτέλεσμα της δικαστικής έρευνας

Πρόεδρος ΕΔΟΑΣΑΑΜ: Ψάξαμε τα λάθη

Και ένα χέρι να είχε χαθεί, την ίδια έρευνα θα κάναμε.

5-7 νεκροί από τη φωτιά

«Από στοιχεία που έχουμε δει και επιβεβαιώσει είμαστε σίγουροι πως μιλάμε για έναν τέτοιο μικρό αριθμό (5-7 άτομα κάηκαν)»

Τι έκανε ο σταθμάρχης

Μπορούσε και το χειριζόταν κανονικά με αυτόματο τρόπο ο σταθμάρχης – το σύστημα

Προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Δεν έγινε καλός συντονισμός, δεν έγινε χαρτογράφηση της σκηνής του δυστυχήματος και δεν διατηρήθηκαν τα στοιχεία

Θα έπρεπε να το κάνει η δικαστική αρχή που ήταν επί τόπου

Fabrizio Carpinelli από ERΑ: Ελπίζω να διαβάσετε λεπτομερώς την έκθεση πριν να γράψετε γι΄αυτή

Bart Accou από ERA: Βάσει των στοιχείων αποκλείσαμε ότι αυτός ο μηχανισμός, τα έλαια σιλικόνης, μπορεί να προκαλέσει την πυρόσφαιρα

Bart Accou από ERA: Ρωτήσαμε το ινστιτούτο της Στοκχόλμης για την αιτία της πυρόσφαιρας σχετικά με τα μηχανικά στοιχεία του τρένου

Ρωτήσαμε αν το έλαιο σιλικόνης μπορεί να την προκαλέσει και μας απάντησαν ότι μπορεί να συνεισφέρει υπό κάποιες προϋποθέσεις. Μετά πήγαμε και σε περαιτέρω ειδικούς για να διευκρινίσουμε το εύρημα αυτό

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Όταν ανέλαβα 18 Σεπτεμβρίου 2023 ο οργανισμός ήταν σε διάλυση

Είχαμε προυπολογισμό 400.000 ευρώ και έχει φτάσει στα 4,2 εκατ. ευρώ. Για μια έρευνα από ινστιτούτο της Στοκχόλμης σχετικά με την πυρόσφαιρα ζήτησα προσωπικά από τον κ. Σταϊκούρα να διασφαλίσει χρηματοδότηση.

Bart Accou από ERA: Ερευνήσαμε το πώς εκπαιδεύονταν και αξιολογούνταν οι σταθμάρχες

Εξετάσαμε τις διαδικασίες του ΟΣΕ για να διασφαλίσει ότι οι σταθμάρχες είναι ικανοί σε κάθε συνθήκη. Δεν πήγαμε πέρα από αυτό, δεν εξετάσαμε ενδεχόμενη διαφθορά. Σκοπός μας ήταν να εξετάσουμε αν οι σταθμάρχες είχαν τις απαραίτητες ικανότητες.

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Δεν μπορεί η επιτροπή να πάρει θέση για το αν αυτό έγινε εσκεμμένα ή από λάθος

Είναι δεδομένο ότι έγιναν όλα λάθος αλλά αυτό δεν θα το πει η επιτροπή. Δεν θα σας το πει ο κ. Accou αυτό

Προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Αυτό που χάθηκαν στοιχεία σε 3 μέρες δεν έπρεπε να συμβεί

Στο μέλλον δεν πρέπει να γίνει αυτό. Κάναμε σχετική σύσταση προς το υπουργέιο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας για να μην συμβεί στο μέλλον ξανά αυτό

Προϊστάμενος σιδηροδρομικών δυστυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΜ: Είπαμε ότι η εικόνα που είχαμε ότι η διαχείριση του τόπου του εγκλήματος δεν ήταν σωστή

Κυρίως από άγνοια των αρμόδιων οργανισμών και φορέων και την κακή προετοιμασία να διαχειριστούν ένα τέτοιο δυστύχημα

Αυτό οδήγησε στην απώλεια στοιχείων που θα μπορούσαν να μας βοηθήσουν. Το ότι χάθηκαν στοιχεία δεν σημαίνει ότι δεν φταίει κανείς

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Θα ζητήσουμε επαλήθευση του πορίσματος, για το οποίο εμείς δεν έχουμε αμφιβολία, απο ανώτατο πανεπιστημιακό

Θα μπορούσε να είναι ο Δημόκριτος ή το Πανεπιστήμιο της Λωζανης, για τέτοια ιδρύματα μιλάω

Προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Εμείς ξέρουμε ότι τα μηχανικά μέρη του τροχαίου υλικού ήταν πολύ δύσκολο να δημιουργήσουν αυτήν την πυρόσφαιρα. Τίποτα άλλο

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Χρησιμοποίησα και τους τρεις διερευνητές που έχει ο οργανισμός

Μακάρι να είχαμε χημικούς μηχανικούς, μηχανολόγους μηχανικούς και άλλους ειδικούς. Και αυτοί που ήρθαν από τον ERA ήρθαν με μεγάλη προσπάθεια

Προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Κάναμε 70 συνεντεύξεις, πήγαμε Λάρισα, μιλήσαμε με τη ΡΑΣ, τον ΟΣΕ, πήραμε εξωτερικές βοήθειεςαπό ινστιτούτα και καθηγητές

Bart Accou από ERA: Εμείς επικεντρωθήκαμε στην ασφάλεια των σιδηροδρόμων και αυτό δικαιολογεί τη σύνθεση της ομάδας μας

Όπου απαιτείτο ζητήσαμε εξωτερική βοήθεια από ιδρύματα Ελληνικά και διεθνή

Bart Accou από ERA: Εγώ και ο συνάδελφός μου είμαστε εδώ για να υποστηρίξουμε τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ

Ο ρόλος μας ήταν απολύτως υποστηρικτικός προς τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ

Bart Accou από ERA για την κατάσταση της σηματοδότησης

Υπάρχουν 2 συστάσεις ασφαλείας προς τον ΟΣΕ. Πρέπει να λάβει υπόψη τους κινδύνους από την κυκλοφορία και π.χ. να λαμβάνει μέτρα αν κάποια στοιχεία υπολειτουργούν

Υπάρχει σύσταση για να υπάρχει συνεχώς έλεγχος και αξιολόγηση των στοιχείων του ΟΣΕ

Προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Εμείς δεν έχουμε νομικά το δικαιώμα να επιβάλουμε τίποτα

Πάνω από τη ΡΑΣ είναι το υπουργείο Μεταφορών, υπάρχει ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Σιδηροδρόμων

Προϊστάμενος σιδηροδρομικών δυστυχημάτων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Εμείς δεν μπορούμε να πιέσουμε ή να ελέγξουμε την εφαρμογή των 17 συστάσεων

Κάθε 6 μήνες θα πρέπει να μας δίνουν feedback με έκθεση για το αν και πώς εφαρμόζονται. Την υλοποίηση πρέπει να επιβλέπει η ΡΑΣ

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Προσωπική μου γνώμη είναι ότι τα παιδιά σκοτώθηκαν επειδή ο σιδηρόδρομος δεν ήταν ασφαλής το 2023

Τις συστάσεις ασφαλείας θα πρέπει υπό την εποπτεία της ΡΑΣ που είναι η αρχή της ασφάλειας, θα πρέπει να υλοποιηθούν το συντομότερο δυνατόν. Αν δεν υπήρχε πρόβλημα δεν θα κάναμε αυτές τις 17 συστάσεις

Bart Accou από ERA: Δεν έχω απάντηση αν τα τρένα είναι ασφαλή γιατί δεν ήταν σκοπός αυτής της έρευνας

Εμείς στην έρευνα ασχοληθήκαμε με τα στοιχεία που αφορούν το δυστύχημα. Αυτό μας έδωσε μια μικρή εικόνα του τι συμβαίνει στο σύνολο του σιδηροδρόμου

Bart Accou από ERA: Είναι απίθανο τα έλαια σιλικόνης να είναι το αίτιο για την πυρόσφαιρα και την εξέλιξή της

Συγκρίνοντας τα στοιχεία σε σχέση με την έκθεση των πραγματογνωμόνων
Έχουμε φτάσει στο συμπέρασμα πτι Είναι πολύ απίθανο τα έλαια σιλικόνης να παίξανε έναν βασικό ρόλο ατο φαινόμενο της πυρόσφαιρας και με αυτό συμφωνούν επιπλέον αναλύσεις ειδικών που έχουμε και επαληθεύουν τα ευρήματα μας

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Το πόρισμά μας είναι διαθέσιμο ήδη στην ιστοσελίδα του οργανισμού, θα το κοινοποιήσω στη συνέχεια στον εφέτη ανακριτή

Δεν είμαστε μια δικαστική αρχή που αναζητά ενόχους. Θα το στείλω γιατί πιστεύω ότι μπορεί να αντλήσει χρήσιμα συμπεράσματα

Bart Accou από ERA για τις 17 συστάσεις

Στο επόμενο στάδιο εκτιμώ ότι θα πρέπει να υπάρχει ένα ολοκληρωμένο σχέδιο αλλά δεν μπορούμε εμείς να ξέρουμε πότε θα γίνει αυτό. Ευχόμαστε το νωρίτερο δυνατόν. Δεδομένου της πολυπολοκότητάς τους επαφίεται στους φορείς.

Bart Accou από ERA: Το υπουργείο Μεταφορών δεν ενημερώθηκε για οποιοδήποτε προσχέδιο του πορίσματος

Τους το ζητήσαμα αλλά προτίμησαν να μην μετέχουν στη διαδικασία

Bart Accou από ERA: Στα τελευταία στάδια της έρευνας προσπαθήσαμε να έχουμε feedback από όλους τους φορείς που παρουσιάσαμε τα στοιχεία μας και είχαμε συνεργασία

Τα ευρήματα για τα οποία ήταν αρμόδιοι μας έδωσαν τα λάβαμε υπόψη. Κάποια που ήταν αποδεκτά ενσωματώθηκαν και κάποιοι που δεν ήταν, απορρίφθηκαν.

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Προκαλούν και σε μένα τις ίδιες απορίες με εσάς τα βίντεο που ήρθαν στη δημοσιότητα πρόσφατα

Προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Εμείς πήραμε κυρίως δευτερογενές υλικό κυρίως από τον εφέτη Λάρισας

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Τα τρία τελευταία βίντεο τα ζήτησα από τον εφέτη ανακριτή που αρνήθηκε να μου τα δώσει μέχρι να θετικοποιηθούν. Τα έχουμε λάβει υπόψη

Βίντεο φόρτωσης της εμπορικής αμαξοστοιχίας δεν υπάρχουν

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Το πόρισμα υιοθετήθηκε ομόφωνα από το συμβούλιο του οργανισμού

Το πρώτο που έκανα στις 18 Σεπτεμβρίου 2024 ήταν να συντάξω την παραίτησή μου για το ενδεχόμενο να υπάρξει πολιτική παρέμβαση. Το κύρος του επικεφαλής του οργανισμού δεν επιδέχεται αμφισβήτησης από κάνενα

Bart Accou από ERA

Οι άνθρωποι που εργάζονται στον σιδηρόδρομο είναι αφοσιωμένοι και εργάζονται για την ασφάλεια του σιδηροδρόμου. Για να φτάσουμε σε έναν επαρκώς ασφαλή σιδηρόδρομο θα πρέπει να εφαρμοστούν οι συστάσεις ασφαλείας που κάνουμε σήμερα

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Δεν είναι σκοπός της έρευνας μας η διερεύνηση της 717

Η προσωπική μου γνώμη είναι όσοι καθυστέρησαν την 717 και μιλώ για την ανώτερη ηγεσία, έχουν συμβάλει αποφασιστικά στο να χάσουν τη ζωής τους αυτά τα παιδιά

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Η ευρωπαϊκή νομοθεσία είναι σαφής και ξεκάθαρη: πρέπει να ολοκληρώνεται ένα χρόνο μετά το δυστύχημα

Η διερεύνηση είναι μια αξονική τομογραφία όλων των συστηματικών λαθών και παραλείψεων που οδήγησαν τα παιδιά στον θάνατο. Είχα ταξιδέψει 30 φορές με την επίμαχη επιβατική αμαξοστοιχία με τα παιδιά μου το 2022. Σκοπός της έρευνας δεν είναι να βάλουμε κάποιους φυλακή αλλά να δείξει τα συστημικά προβλήματα που οδήγησαν στο δυστύχημα. Δεν θα κρύψουμε τίποτα.

Πόρισμα – Οι υποκείμενοι παράγοντες: Συνεχείς εργασίες από τους μηχανοδηγούς λόγω ελλείψεων

Αυτό είχε επίσης αντίκτυπο στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι αντιμετώπιζαν αλλαγές λόγω συνεχών εργασιών στη γραμμή ή/και βλαβών σε καθημερινή βάση, κάτι που απαιτούσε συνεχή εγρήγορση και υψηλό επίπεδο ανθεκτικότητας. Στο πλαίσιο αυτό, η Hellenic Train δεν μπόρεσε να αποδείξει ότι παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές

Πόρισμα – Οι υποκείμενοι παράγοντες: Εξαντλούνταν τα όρια του συστήματος

Δεν λαμβάνονταν υπόψη από τον ΟΣΕ οι απαραίτητες αλληλεπιδράσεις μεταξύ ανθρώπων και άλλων στοιχείων ενός κοινωνικοτεχνικού συστήματος. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο. Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες.

Πόρισμα: Οι υποκείμενοι παράγοντες που οδήγησαν στην τραγωδία β’

Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια.

Πόρισμα: Οι υποκείμενοι παράγοντες που οδήγησαν στην τραγωδία

Ο ελληνικός σιδηροδρομικός τομέας υπέφερε πολύ από τις οικονομικές κρίσεις που ξεκίνησαν στα τέλη του 2009 και κορυφώθηκαν το 2010. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023.

Πρόεδρος ΕΟΔΑΣΑΑΜ στείλαμε τα αποτελέσματα των προσομειώσεων αποφασίσαμε ομόφωνα να επιβεβαιώσουμε σε εγνωσμένου κύρους πανεπιστημιακό η άλλο ίδρυμα γιατί θέλουμε την αλήθεια.

Ξέρουμε ότι είναι δύσκολο λόγω της κατάστασης του πεδίου και της δειγματοληψίας ημέρες μετά το δυστύχημα

Bart Accou από ERA για το άγνωστο καύσιμο που αναφέρεται στο πόρισμα

Η αυτοψία στο σημείο της τραγωδίας με τον τρόπο που έγινε δεν μας επέτρεψε να ταυτοποιήσουμε τον τύπο του καυσίμου που μεταφερόταν και προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Δεν βρήκαμε κάποια ένδειξη ότι οι μηχανές του τρένου τεχνική ήταν αιτία για την πυρόσφαιρα

Αναλυτικά η σύνοψη του Πορίσματος

Το ατύχημα στις 28 Φεβρουαρίου 2023

1. Το βράδυ της 28ης Φεβρουαρίου 2023, η επιβατική αμαξοστοιχία IC-62, με 352 επιβαίνοντες, που εκτελούσε το δρομολόγιο Αθήνα – Θεσσαλονίκη, αναχώρησε από το σταθμό της Λάρισας στις 23:05, με καθυστέρηση 48 λεπτών. Σχεδόν την ίδια ώρα, η εμπορευματική αμαξοστοιχία 63503 αναχώρησε από το σταθμό των Νέων Πόρων με κατεύθυνση τη Λάρισα, επίσης με καθυστέρηση στο προγραμματισμένο πρόγραμμα.

2. Λίγο μετά τις 23:18 οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά, με την εμπορική αμαξοστοιχία να καταγράφει ταχύτητα σχεδόν 90 km/h, ενώ η επιβατική αμαξοστοιχία ταξίδευε με εκτιμώμενη ταχύτητα 150 km/h, αμφότερες πολύ εντός των επιτρεπόμενων περιορισμών ταχύτητας. Η κρούση ήταν σφοδρή και ενώ οι δύο μηχανές της εμπορικής αμαξοστοιχίας ωθήθηκαν στη διπλανή γραμμή για να έρθουν σε σύγκρουση με τον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, η μηχανή και το επιβατικό βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν στο έδαφος κάτω από αυτήν, καταστραμμένα ολοσχερώς.

3. Εν τω μεταξύ, σημειώθηκε μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση μεταξύ του βαγονιού εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και του πρώτου επίπεδου βαγονιού, φορτωμένου με χαλύβδινες πλάκες, τα οποία ήταν τα πρώτα επόμενα οχήματα της επιβατικής και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας αντίστοιχα. Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων οχημάτων, το βαγόνι εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης κατηγορίας της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο χαμηλότερο έδαφος. Εν τω μεταξύ, είχε σχηματιστεί μια τεράστια μπάλα φωτιάς που φαινόταν να κινείται μαζί με το επιβατικό τρένο. Στις πυρκαγιές που προέκυψαν στο χαμηλότερο επίπεδο, το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης κάηκαν ολοσχερώς.

4. Συνολικά, 57 άτομα, εκ των οποίων 11 μέλη του προσωπικού ή υπεργολάβοι που εργάζονταν για την Hellenic Train, έχασαν τη ζωή τους στο ατύχημα, 81 άτομα τραυματίστηκαν σοβαρά και 99 είχαν ελαφρές σωματικές βλάβες. Σημαντικός αριθμός ατόμων, άμεσα ή έμμεσα εμπλεκομένων στο ατύχημα, υπέστησαν σοκ ή/και συναισθηματικό τραύμα.

Fabrizio Carpinelli (στελέχος ERA) για την επιλογή προσωπικού του ΟΣΕ

Στο τέλος της έκθεσης έχουμε μια ισχυρή και αυστηρή σύσταση για την επιλογή προσωπικού από τον ΟΣΕ

Bart Accou από ERA: Ζητήσαμε τις επικοινωνίες ανάμεσα στην Hellenic Train και στους μηχανοδηγούς

Όλα όσα περιλαμβάνονται στην έκθεση βασίζεται στις πληροφορίες που μας δόθηκαν από την εταιρεία

Παράγοντες που επηρέασαν τις συνέπειες της σύγκρουσης

Τέμπη: Ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ παρουσιάζει το πόρισμά του για τη σύγκρουση των τρένων - Δείτε live

Πόρισμα: Αλληλουχία λαθών

10. Αυτή η αλληλουχία δραστηριοτήτων επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό από τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προβλεπόμενης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που προβλέπεται από τους ελληνικούς κανόνες είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα και η χρήση ενός ανοικτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, που είναι συνηθισμένο στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει την άμεση, αδιάλειπτη επικοινωνία σχετικά με την ασφάλεια μεταξύ των σταθμάρχων και των μηχανοδηγών.

Ολοκληρώθηκε η παρουσίαση της επιτροπής και ακολουθούν ερωτήσεις

Πόρισμα: Ο σταθμάρχης έδωσε προφορική άδεια να αναχωρήσει η αμαξοστοιχία IC-62

9. Σε μια επόμενη ακολουθία, η εξουσιοδότηση για την αμαξοστοιχία IC-62, να αναχωρήσει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη της Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω ανάγνωσης από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας αβέβαιο το πώς το μήνυμα έγινε κατανοητό από τους μηχανοδηγούς.

Πόρισμα: Σειρά από τεχνικές βλάβες επιβάρυναν τον φόρτο εργασίας

8. Επιπλέον, ο συνήθης φόρτος εργασίας του είχε επιβαρυνθεί σοβαρά από μια σειρά επιβαρυντικών παραγόντων. Υπήρχε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και λιγότερο προσωρινές, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετα καθήκοντα ή έκαναν τα υπάρχοντα καθήκοντα πιο δύσκολα. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της τοποθέτησης των διαφόρων μέσων που έπρεπε να χρησιμοποιηθούν, δεν επέτρεπε την πραγματοποίηση συνομιλιών και την ταυτόχρονη παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, η προσοχή του, τόσο η γνωστική όσο και η συναισθηματική, καταλαμβανόταν από τη διόρθωση ενός προηγούμενου λάθους που είχε κάνει, όταν καθόριζε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο.

Ο ΟΣΕ να ελέγξει καλύτερα τους κινδύνους με τις συνθήκες λειτουργίας

Ο πίνακας που παρουσίασε ο κ. Καπετανίδης

Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος

Έτσι είχαμε την απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας. Υπάρχουν στοιχεία για να απευθυνθεί σύσταση στη ΡΑΣ για το ζήτημα των επικοινωνιών. Εκδίδουμε 17 συστάσεις που η εφαρμογή τους θα είναι υπό την εποπτεία της ΡΑΣ

Τον λόγο έχει ο Αστέριος Αλεξάνδρου, προϊστάμενος σιδηροδρομικών δυστυχημάτων

Τι λέει το πόρισμα για την έκρηξη

Με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμου

Για τον ΟΣΕ

Επίσης ο ΟΣΕ δεν είχε εκσυγχρονίσει τις διαδικασίες και δεν είχε αντιληφθεί ότι οι κίνδυνοι μπορούσαν να αντιμετωπιστούν μόνο με τον Γενικό Κανονισμό Ασφαλείας. Νόμιζαν ότι ήταν πανάκεια αλλά δεν ήταν, συμπλήρωσε ο κ. Καπετανίδης

Για τους σταθμάρχες

Αυτό που έπαιξε ρόλο ήταν η διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών που διαπιστώσαμε ότι δεν ήταν στον βαθμό που έπρεπε ώστε όταν παίρνουν το πιστοποιητικό τους να ενεργούν με ασφάλεια. Το προσωπικό εργαζόταν πάνω από το όριο, είπε ο κ. Καπετανίδης

Τα θύματα που είχαν αιτία θανάτου την φωτιά είναι περίπου 5 ως 7

Για τον μηχανοδηγό

Ως προς τον μηχανοδηγό του τρένου είπε ότι είναι μεγάλο μυστήριο γιατί δεν σταμάτησε όταν βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο με το γνωστό αποτέλεσμα

Τα περισσότερα θύματα πέθαναν από μηχανικά αίτια

Τα σιδηροδρομικά οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα για σύγκρουση με ταχύτητες μεγαλύτερες από 36χλμ./ώρα

Τι έπρεπε να κάνει ο σταθμάρχης

7. Αυτές οι ενέργειες και αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο που αντιμετώπιζε εκείνη τη νύχτα. Λαμβάνοντας υπόψη τα διαθέσιμα στοιχεία, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει την αμαξοστοιχία IC-62 στην αντίθετη γραμμή. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον τηλεχειρισμό των διακοπτών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά σίγουρα μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν η εμπειρία αυτή δεν έχει ακόμη αποκτηθεί επαρκώς. Αυτό ήταν σίγουρα η περίπτωση του σταθμάρχη που είχε υπηρεσία εκείνο το βράδυ, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε σχετικές πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι χειρισμού των διακοπτών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες.

Αιτιώδεις παράγοντες για το δυστύχημα – Τι δεν έκανε ο σταθμάρχης

6. Ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 για να φύγει από τον σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, προς τους Νέους Πόρους, η οποία θα είχε τοποθετήσει σωστά όλες τις αλλαγές. Αντ’ αυτού, διέταξε τους επιμέρους διακόπτες χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τους διακόπτες 118 Α/Β στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι την αμαξοστοιχία IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Το λάθος αυτό πέρασε απαρατήρητο από τον σταθμάρχη.

Συμπεράσματα της ανάλυσης

5. Η σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 θα μπορούσε να συμβεί επειδή και οι δύο αμαξοστοιχίες ταξίδευαν προς αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή μεταξύ των σταθμών Λάρισα και Νέοι Πόροι.

Καπετανίδης: Μεγάλο λάθος ο χειρισμός του σταθμάρχη

Έκανε, επίσης, λόγος για μεγάλο λάθος χειρισμό του σταθμάρχη που άφησε κατα λαθος την αλλαγή 108 στη διαγώνιο προσθέτοντας ότι «ο άνθρωπος αυτός είχε να αντιμετωπίσει έναν τεράστιο αριθμό επικοινωνιών και η θέση εργασίας, γύριζε δεξιά και δεν έβλεπε τον πίνακα ελέγχου».

«Ήταν επίσης σε συναισθηματική φόρτιση από προηγούμενο λάθος που είχε κάνει σε προηγούμενο τρένο το οποίο ανακάλυψε ο μηχανοδηγός».

Τον λόγο πήρε ο προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Κώστας Καπετανίδη

Όπως είπε, το επιβατικό κινείτο με 150χλμ. και το εμπορευματικό 90χλμ, μέσα στα όρια, και δημιουργήθηκε μια πυρόσφαιρα.

Παπαδημητρίου: Το κράτος επί χρόνια δεν στήριζε τον σιδηρόδρομο

«Στο δυστύχημα συνεισέφεραν το ότι το ελληνικό κράτος δεν στήριζε για χρόνια τον σιδηρόδρομο και η αποψίλωση του ΟΣΕ από προσωπικό ασφαλείας επί Μνημονίων. Σκοπός της διερεύνησης είναι να γίνουν οι συστάσεις ασφαλείας που πρέπει, κατέληξε ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ.

Παπαδημητρίου: Η καθυστέρηση της υλοποίησης της σύμβασης 717 συνεισέφερε στο δυστύχημα

Όπως εξήγησε ασχοληθήκαμε με τη σύμβαση 717 αλλά δεν αποτέλεσε το κύριο αντικείμενο της διερεύνησης. Το ότι η καθυστέρηση της υλοποίησης συνεισέφερε στο δυστύχημα είναι δεδομένο

Παπαδημητρίου: Εθνικό άγος τα Τέμπη

Εθνικό άγος τα Τέμπη που όπως κάθε τραγωδία πρέπει να έχει κάθαρση που όμως δεν αποτελεί το αντικείμενο της έρευνας μας. Στόχος μας να καταδείξουμε τις αβελτηρίες και τα εγκληματικά λάθη που οδήγησαν δύο τρένα στην ίδια γραμμή με αποτέλεσμα να συγκρουστούν, συνέχισε ο πρόεδρος του Οργανισμού.

Παπαδημητρίου: Συγγνώμη που οι συγγενείς έπρεπε να υποκαταστήσουν τον οργανισμό

Ζήτησε, επίσης, μια μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων που έπρεπε να υποκαταστήσουν τον οργανισμό που δεν υπήρχε στη συλλογή στοιχειών.

Παπαδημητρίου: Απώλεια στοιχείων λόγω της μη ύπαρξης του οργανισμού

Σύμφωνα με τον ίδιο, η έλλειψη του οργανισμού οδήγησε σε απώλεια σοβαρών στοιχείων το βράδυ του δυστυχήματος.

Παπαδημητρίου: Απόλυτη ανεξαρτησία στη σύνταξη του πορίσματος

Όπως είπε ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ ξεκινώντας την παρουσίαση το πόρισμα της Επιτροπής είναι κάτι που γράφει η επιτροπή με απόλυτη ανεξαρτησία με το συμβούλιο του οργανισμού να το υιοθετεί χωρίς να αλλάξει ούτε κόμμα.

Η παρουσίασε ξεκίνησε με εισαγωγή του προέδρου του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστου Παπαδημητρίου

Τι αναφέρεται για την έκρηξη

Στη σελίδα 126 του πορίσματος σημειώνεται ότι «με βάση τις παρατηρήσεις που μπόρεσαν να γίνουν, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός της έλασης υλικού που χρησιμοποιήθηκε προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πύρινης σφαίρας που προέκυψε μετά την πρόσκρουση, και στη συνέχεια οδήγησε στις δευτερογενείς πυρκαγιές. Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς την προκάλεσε, αλλά οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι σήμερα καυσίμου».

Διαβάστε ακόμη: